活動與健康新知

USMSIT2020 台大國際骨骼肌肉超音波工作坊

承蒙台大醫院北護分院張凱閔教授、韓德生教授邀請,劉炳塘院長於2020.11.14-15,擔任USMSIT2020的講師與小組教學。 此次國際研討會除了有多國醫師,多專科醫師的參與,也因為疫情的關係,與土耳其的Levent Ozcakar採用線上授課的方式。本次工作坊原訂於今年四月,因COVID 19的關係,延期至今年11月。感謝台灣衛福部與疾管署的努力,讓台灣仍能舉辦實體超音波工作坊。

此次的講師群都是在肌骨超音波非常有經驗且疼痛治療的頂尖人物,能夠與大家一同舉辦工作坊實在與有榮焉。感謝韓教授與張教授每年不辭辛勞的舉辦,讓肌骨超音波能夠發揚光大。前幾年跟張教授出國時,他的演講提到,希望透過不斷精進超音波技術,讓台灣在世界有一席之地。透過這樣的國際課程,確實能夠提高台灣在國際的曝光率。也再次感謝張教授邀請參與此活動。

林口長庚第五屆肌骨超音波工作坊

2020/11/07(六)上午,劉院長受馬偕復健部姜義彬主任、林口長庚陳智光與陳柏旭主任邀請,參加長庚體系第五屆骨骼肌肉超音波工作坊的教學活動。幾位講師都是國內佼佼者,能與其他人一起參予,備感榮幸。

想當年當住院醫師年代,學習的超音波都是比較簡單基礎的。但國內由許多前輩帶領大家往國外學習,並且學習後回台教授大家進階超音波構造,尤其是神經與動態超音波。現在長庚體系更是自辦肌骨超音波工作坊,現在的復健科住院醫師要學的東西越來越多,越來越難。劉院長參加工作坊前一天不小心撞到腳指腫起來,只能穿拖鞋參與教學XD。

此次教學的是踝與足部超音波,確實也是當時在學習的時候覺得較難的部分,因此也花了一點時間複習。另外也感謝長庚總醫師與協辦醫師們,讓此次工作坊圓滿結束。

增生治療合併肌肉測試講座分享

2020.10.28,承蒙高雄榮總骨科陳俊宇醫師邀請,劉炳塘院長於晨會時間與醫學生、住院醫師與主治醫師分享增生注射與肌肉測試建立醫師、治療師與教練的橋梁的經驗。

多年以來,治療師、教練跟醫師的關係有競爭關係,有合作關係,也有互相詆毀的事宜。但大多數的詆毀,來自於對其他專業的不了解。而在學習與交流下,解開彼此的誤會,達到更多合作關係,確實是把餅做大,與多專業合併,才能更多的幫助病人。而增生治療剛好可以和韌帶、肌肉測試連結,搭上與治療師跟教練溝通的橋梁。

高榮骨科部現任部長張維寧主任,跟手外科陳俊宇醫師都是提攜劉院長的前輩。很開心能夠在拿到專科多年後再次回到高雄榮總分享臨床經驗。

FSM 2020國際研討會

原訂2020年10月的FSM國際研討會預計在台中舉辦,因為COVID 19的關係,改成線上授課。但也因此讓FSM國際研討會變成亞太地區的線上研討會形式。此次由增生醫學會秘書主要協調舉辦北、中、南三場練習場地,翔暘復健專科診所高雄院區劉院長與兩位治療師(林玟劭、潘泰宏)則協辦高雄地區的練習場次。這次很特別的是,因為改成線上研討會形式,因此澳洲、韓國、香港也都有醫師和治療師參與。

FSM為Frequency specific microcurrent的簡稱。一樣是電療,但卻跟健保的一般電療有決定性的不同,使用方式也更加複雜。FSM的電療儀器標榜Microcurrent, 亦即只有一般電療儀器的1/1000,但是卻可以調整電流的"頻率"。這麼微弱的電流是如何達到效果的? 答案是透過治療師的手感,調整電流達到跟組織一樣的頻率,讓組織和電流達到"共振效應",藉此把肌肉鬆開。

因此跟一般電療比起來,FSM的使用方式更加複雜,並不是貼上去電到最強就有效,而是要慢慢尋找能確切打開想鬆開那層的筋膜的頻率。並且,透過"共振"效應達到的刺激效果,可以累加,因此雖然因為電流很小,但效果卻是巨大的。

因為劉院長去年已經有上過FSM,因此翔暘復健專科診所已經使用FSM儀器配合徒手治療一陣子了。也寫過一篇文章關於FSM使用於內臟筋膜的調整。

https://xyrehab.blog/2019/03/22/%e9%a0%bb%e7%8e%87%e8%bc%94%e5%8a%a9%e5%85%a7%e8%87%9f%e7%ad%8b%e8%86%9c%e8%aa%bf%e6%95%b4/

要注意的是,FSM雖然有包含"感染"、"情緒"、"創傷"的頻率,但並不代表這些頻率可以治療感染、改善情緒或是創傷。更多的情況是,這些頻率是使用於"改善感染後造成的肌肉無力或筋膜緊繃",真正有感染還是需要抗生素的治療FSM不是魔法,他只能解除部分的肌肉與筋膜問題。但假設你是因為某次事件後,才造成某個症狀一直不會好,有些肌肉無力,有些肌肉太緊,那麼FSM是很適合找到這個答案的方式。

因為有些Case的狀況比較複雜,因此翔暘復健專科診所的FSM有開FSM特約門診,一次同時約醫師與治療師共一小時。但也因此有找到僅憑一人之力難以找到根源的問題。目前僅限醫師或治療師轉介預約。劉院長也將此模式與FSM課程老師匯報,結果竟然在此次FSM的國際課程中出現在大家的講義裡。

FSM不是只有把電療機器弄上去而已,還要仰賴治療師的手法和手感,甚至困難個案還需要部分內科的知識來做整合,因此目前只有預約徒手治療才能使用。而預約FSM的療程僅收徒手治療費用,並沒有額外收機器的使用費用。因為真正辛苦的,其實是一邊使用機器一邊做徒手治療的治療師。

#10月30日、31日與11月1日,劉院長又將繼續進修FSM的進階課程。並希望透過了解更多幫助更多患者。

周全式評估治療講座暨光銀式手法實戰專精工作坊-Level II

2020.09.05-06,翔暘復健專科診所與武士健身中心合辦"周全式評估治療講座暨光銀式手法實戰專精工作坊-Level II"。 手法評估與治療一直是物理治療師最強大的武器。然而,學了手法臨床上如果沒有常常用又很容易忘記。因此,我們需要至少一套完整的手法評估與治療。光銀式手法為張光銀老師結合了肌肉能量技術、快扳手法、筋膜手法自創一套完整、好吸收、好操作的實戰技法。超過25年的臨床經驗和實戰,絕對值得學習並加以傳承下去。經過前兩次的Level I的講座與實作,相信有給大家不同的治療想法。

此次內容專注在頭頸椎與上胸椎,講座課程除了光銀老師之外,也特別聘請運動醫學專科醫師李維軒醫師為大家帶來徒手治療後,依據不同骨病學障害,應該要帶何種運動訓練。翔暘復健專科診所台南院區的陳孟泰醫師分享他使用End feel去評估與治療頸椎與上胸椎的心得,陳醫師有提到有些手感的時候需要去想是否為內臟方面的筋膜問題。 翔暘復健專科診所高雄院區劉炳塘院長分享頻率治療使用在頭頸椎的經驗,並且也以分組形式,讓大家親自感受頻率治療的感覺。頻率共振治療也有內臟與硬膜的頻率,對於擅長骨病學卻不熟內臟與顱薦椎手感的治療師幫助很大。

此次也特聘衡一復健科診所許碩堯院長分享使用解剖列車與應用肌動學在臨床上的治療經驗。最後仍然是武士健身中心教練團隊阿仝教練分享長期與翔暘復健專科診所合作的訓練模式。從徒手、增生、運動一次滿足大家的需求。

第二天的課程則是採小組方式,以一位助教與四位學員的方式帶徒手評估與治療。 師生比1:4的高品質徒手課程。下午則是運動訓練的實做,也請李盛仝教練幫忙看大家訓練的誤區。

從膝蓋談肌力測試與韌帶的關係

台語的"袂積力"的講法真的非常傳神!

這些韌帶上的壓力受器對於壓力非常敏感。因此氣壓改變時其實也會容易受到影響。造成風一來,痛就來,俗稱"風濕"

有人發現,前十字韌帶受傷的患者,訓練股四頭肌的時候特別難練。因此稱這個東西叫做前十字反射。主要跟韌帶上的受器與大腦的連結有關。

為了證明"前十字反射"真的存在,Konishi教授通過注射麻藥在韌帶上,確實可以看到肌電圖上股四頭肌的發力會增加。

甚至股四頭肌節抗的腿後肌群也會受到前十字韌帶的抑制。

這個關聯除了前十字韌帶以外,也可以在其他韌帶找到。通稱為"韌帶-肌肉反射"

因此,在韌帶受傷後,會因為這個反射,導致某些肌肉難以發力。身體就用另一條肌肉幫忙,這造成了錯誤的代償模式。

很多課程都會強調要解開代償模式,抑制掉過度代償的肌肉,並且訓練已經受到抑制的肌肉。這真的是一件非常重要的事情。

然而,若是韌帶的傷還沒好,因為"韌帶-肌肉反射" 持續抑制受影響的肌肉,就會造成代償模式很難消除。還好目前增生治療對於韌帶的處理非常迅速又有效。透過打針去修復韌帶,可以更快的解開代償模式。並且配合運動訓練,打針的效果也會提高。是一個魚幫水,水幫魚的概念。

那麼問題來了,我要怎麼知道我無法發力的肌肉跟韌帶是否有關? 這邊就要借用應用肌動學(Applied Kinesiology)的想法,透過按壓或是特殊的手法(例如磁鐵),暫時阻斷"韌帶-肌肉反射", 此時立刻做肌力測試,假設原本沒力的肌肉力量就改變了,那就表示這條韌帶與這條肌肉發力有關。

找到連結後,就可以利用這層關係,去強化該治療的韌帶,受到抑制的肌肉也會比較容易訓練回來,再配合運動訓練,打破錯誤的代償。

因此,把應用肌動學結合增生治療的流程就會變得比較花時間。首先要先做肌力測試,找到無法發力的肌肉,並且透過治療性定位(TL,theraputic localization),找出跟這條肌肉有關的韌帶或肌鍵。假設患者有疼痛的問題,可以透過"2 point to the pain"的手法,去確認這條肌肉無力是否與該患者的疼痛有關。

找到連結後,就是做增生注射,並且在注射後立即進行肌肉測試。通常有打到位置,肌肉力量會立刻回來。這是因為注射液裡面的微量麻藥,把韌帶上的反射暫時抑制的緣故。而患者的肌力等麻藥退了以後會再變回來,一直到療程讓韌帶修補完畢代償模式改變後才會真正回到正常。

**王偉全醫師的Injectional kinesiology提到最後的測試肌力應該改成Empower(賦權), 讓患者不能發力的肌肉在注射後,盡量用力8秒,讓大腦去感受其實這條肌肉已經有辦法發力。

剛剛有提到,"韌帶-肌肉反射"會抑制肌肉發力,但事實上應用肌動學、自然醫學、還有王偉全醫師的Injectional kinesiology(注射肌動學)都有提到,還有很多其他因素會抑制肌肉。我們通稱為上游因子,或是上尉因子。

為了有效率的測試那些因子是再影響肌肉,王偉全醫師整合了許多不同學派的說法,並且擷取可以讓醫師用打針的方式快速解決某些上游因素對肌肉的影響,最終發展出Injectional kinesiology(注射肌動學)。 確實有些因素不容易用打針解決,但至少可以注射治療的部分,他都有細講。今年第一次前導課承辦在台中的以馬內利診所,有超過百名醫師與治療師報名。

每種治療都有他擅長與不擅長的地方,對於每個地方取最容易恢復的治療。可以讓每種治療達到1+1>2的效果。 有很堅持要純運動治療把身體練回來的,當然有辦法,只是要持之以恆和時間,並且避免掉所有誤區。

要把浴缸的水裝滿,首先要塞塞子還是開大水龍頭? 答案當然兩個一起做最好啦! 堅持只塞塞子,或是堅持只開水龍頭,不做另一種治療,看起來是事倍功半的效果。

總之最後還是希望大家能夠好好地回到正常的人生! 增生-徒手-運動 互相幫忙,結合了肌力測試的增生治療,絕對是增生醫師的一個很大的利器。

治不好的內側膝蓋持續疼痛? 淺談半月板滑膜緣撕裂傷

半月板是膝蓋裡面介於大腿與小腿之間的軟骨。因為半月板的存在,提供了上下骨頭不要直接衝擊,吸收了從地面來的力量,就像膝蓋裡面的氣墊一樣。

為了讓半月板可以穩穩地在膝蓋中間,仰賴非常多的韌帶提供穩定性。除了內側副韌帶、外側副韌帶,其實半月板間韌帶,前後半月板股骨韌帶、半月板脛骨韌帶……等等也都提供了部分的穩定性。甚至有些肌肉也牽扯其中。例如在膝蓋彎曲的時候,膕肌(Popliteus)就有負責把外側半月板往後拉的工作。

有一個不是很常見的狀況,就是半月板和關節囊膜中間出現撕裂傷,甚至有關節液積在裡面。這種狀況稱為半月板滑膜緣撕裂傷(Meniscal Ramp lesion)。

ref:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4963625/?fbclid=IwAR14fRiK5ZQkmEMSsA5QABPp91eaj4evQ5xBrZxLNJEVntDTFsKCidWcmos

什麼樣的人會比較容易有這個問題呢? 答案是前十字韌帶受傷的人。前十字韌帶受傷常常會合併內側副韌帶、內側半月板受傷,這個已經大家耳熟能詳的東西,又簡稱為不快樂三角綜合徵(Unhappy triad)。而在前十字韌帶受傷的患者,也有9-17%的機會合併後外側角的半月板囊膜撕裂傷。這個地方用傳統的內視鏡(前外側或前內側放入),是比較難看到的位置,又稱為盲區(Blind spot)。而在核磁共振(MRI)上的顯像常常又不夠, 因此超音波對於此處的診斷相對重要。

比較嚴重的也牽涉到部分半月板撕裂。可以看到後側撕裂的大小比前側大。

若此處裂隙不大,可以考慮自體血小板增生注射(PRP)。但若裂隙比較大,應考慮羊膜粉(Amniofix)合併PRP注射,注射液比較黏稠,可以留在打針處比較久的時間,或是直接考慮手術治療。

慢性腳踝不穩

今天來談談慢性腳踝不穩定對於下肢動力鍊的影響。這個問題對於球員特別重要。

常在運動的人,對於自己身體掌控力比較好。因此運動員常常問出這個問題。

還好去年有一篇系統性研究,大致上能夠解釋這個現象。有興趣的小夥伴可以直接找全文來看。這邊把重點節錄與稍微整理一下。

在矢狀面的穩定性來說,有慢性足踝不穩的患者,容易減少足部背屈與膝屈的角度。並且常見的代償是髖屈角度增加。但若髖屈角度無法增加,也容易造成前十字韌帶問題。

從冠狀面來看,則是因為減少髖外轉角度與增加膝外翻的機會導致前十字韌帶問題。

而前十字韌帶問題,又會因為脛骨前移導致股四頭肌、髕骨韌帶與腿後肌群的問題。這些都是膝蓋很重要的肌肉。

因此確實在腳踝扭傷之後,應該要好好固定復健,並且維持好的腳踝背屈角度。避免產生下肢動力鍊一路往上的問題。假設復健無法完全恢復腳踝的穩定性,透過增生治療運動訓練,逐漸把該穩定的組織與該有彈性的組織恢復也是非常重要的課題。

整合式治療策略

常常會遇到患者強調自己已經試過很多方法,該做的治療都有做,但效果不是很好的問題。 也常常遇到患者抱怨每個醫師、治療師講的東西都不一樣,不知道相信誰。 但其實人體非常複雜,可能用一種評估方式只能評估到事情的一個面相,當然看到的東西就不同。

徒手治療、運動治療、增生治療各有擅場,也常常看到不同學派的爭鬥。但其實這些治療彼此都互相有影響,例如透過徒手治療把骨盆、脊椎的位置調整到比較好的位置,運動訓練時肌肉會比較容易發力。透過增生治療把韌帶強化,徒手治療調整好的骨盆與脊椎比較不容易跑掉。透過運動治療讓肌肉發力,增生治療後的肌鍵與韌帶會長得更好。

2005年Carlsson的小白鼠實驗確立了即使打了PRP,運動還是非常重要的。他將阿基里斯腱受傷的小白鼠打PRP,一組需要跑步去吃東西,一組不用跑步就能吃到東西。

結果有活動的小白鼠,阿基里斯腱的力量,粗細與承受壓力的程度都優於沒有活動的小白鼠。因此,純粹利用增生治療或是PRP治療卻忽略了運動治療,並不是一個非常好的模式。

傳統做徒手治療後,定期找治療師確認是否又跑回去,等待韌帶自然恢復彈性與力量。對於比較容易跑掉的患者,可能這樣比較不夠,這時可以考慮第二條路。 透過徒手治療將脊骨正位,並且在已經在正位的前提下接受增生治療去強化韌帶,深化徒手治療的效果。並且在兩周的增生期中,透過運動訓練啟動核心。如果是施打PRP的患者,中間的增生與訓練期可以拉長到一個月。

根據不同骨盆的錯位,會影響到的韌帶也不盡相同。 翔暘復健專科診所的醫師與治療師都同樣師承前物理治療師公會理事長 張光銀老師的指導,並且有多位前往美國密西根大學學習骨病學的評估與技術。因此在醫師與治療師的互相溝通上,不會有太多的障礙,也因此在良性合作下,可以針對每個不同的個案做增生治療的客製化。

United, we stand. 結合不同專業的專長,將每個人的價值發揮到最大化,才有辦法面對更多更難的挑戰。

2020.02.22 Brad Fullerton筋膜增生治療講座

2020.02.22 (六) 雖然是世界貓貓日,但劉炳塘醫師、李維軒醫師、陳孟泰醫師仍一同前往台中參加Brad Fullerton大師的筋膜增生講座。作為一個增生治療醫師,大多數治療的是關節、肌鍵、韌帶,即使最近的筋膜概念很流行,也去上了不同流派的筋膜課程,但大多數的筋膜課程都是以手法為主,很少討論到如何運用到增生注射上。之前的作法是先治療局部的關節、肌鍵與韌帶,再看看是否有同一個筋膜鏈上的問題,然後處理該處的關節、肌鍵與韌帶。而Brad Fullerton則是本來就在做增生治療的醫師,所以這次他的筋膜課程特別與眾不同。 他明確指出如何評估筋膜並且找出要注射的位置,透過超音波來確認,並且用超音波引導注射到筋膜破損導致動力鍊失效的位置。

同樣的,與肌動學相同的是,筋膜注射後因為增加該處的Pretension,也可以達到立竿見影的效果,可以立刻測試是否有回到完整的動力鍊。前測、後測對於增生治療的醫師非常重要,也因此注射時間往往也需較久。