活動與衛教

跑者前脛痛-過度低估的隱神經夾擠

 

在內側膝蓋到小腿前側的疼痛非常常見,其實也常常被診斷是鵝足掌肌肌腱炎。

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(ref: https://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/pes-anserinus-bursitis-tendinitis)

鵝足掌肌是由三條肌肉:縫匠肌、股薄肌、半鍵肌三條肌鍵的總稱。因為外型像鵝的腳腳,所以被命名為鵝足掌肌肌鍵。在大多數的教科書,都把這三條肌鍵連到圖上那個位置。不過其實有一些肌鍵的分支,往下走到小腿中段。在小腿中段、脛骨內側往上觸摸,可以在骨頭處觸摸到一些突起,那邊就是遠端肌鍵附著的位置。

這些肌鍵附著的位置,很容易形成滑囊,造成發炎疼痛。在超音波底下可以看到有積水和血流增加的狀況。像下圖就指出常見的滑囊位置。

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(圖片來源: https://www.pinterest.com/pin/251005379206082760/?lp=true)

不過有些患者,這個地方並沒有紅腫熱…等等發炎的狀況,而且疼痛超過一般發炎的程度,消炎止痛藥也沒有太大幫助。這時候我們需要去想另外的原因。

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在鵝足掌肌得三條肌鍵中間,最常見是縫匠肌與股薄肌中間,會有隱神經的主幹通過(其實應該稱為Subsatorial branch, 縫匠肌下分支)。圖上畫的另一條往膝蓋內側膝眼的分支,是膝下分支(Infrapatellar branch),他會走在內側髕骨股骨韌帶上側或中間,有時也被診斷為內側髕骨股骨韌帶症候群(MPFL syndrome),這個下次有遇到再提。

當隱神經穿過縫匠肌與股薄肌中間時,如果(1)這兩條肌鍵不穩,或是(2)平常過度使用,或是(3)深前線被被動延長(Lock long),容易擠壓到其間的隱神經。

像這個患者是兩側側線縮短,深前線被迫延長,又愛登山的伯伯。他每次登完山都會內側膝蓋到小腿疼痛。在超音波底下可以看到,當伯伯做腳伸直腿的時候,股薄肌肌鍵會突然啪一聲,壓到在縫匠肌下方的隱神經。當反覆去磨擦這個地方,隱神經不痛也難。

使用超音波導引,在隱神經旁創造一個空間,讓股薄肌不要去壓到隱神經,可以立即性的舒緩疼痛。不過這個伯伯還需要(1)透過增生治療,穩定股薄肌和縫匠肌的肌鍵和韌帶 (2)透過徒手治療,矯正他過度縮短的側線和被迫延長的深前線  (3)有必要的話使用鞋墊輔具 (4)透過運動改變不良的代償模式。這樣才有辦法根治他長久以來每次登山都會痛的問題。

這已經是小編第N個個案了,所以並不少見。通常這種壓到的方式,出現在反複膝蓋彎曲伸直的活動。因此長跑選手較容易好發,另外也常見在登山者或是重量訓練沒有注意膝蓋角度的人。找到專業運動訓練教練是非常重要的一件事情!!!

 

解剖列車結構整合

2018/9/21、22、23,小編和增生醫學醫學會會長、增生醫學和疼痛醫學的前輩與好友們,一同參與由解剖列車結構整合原廠認證課程。這次課程舉辦在Somategrity Academy全衡學苑,感謝創辦人汪作良醫師舉辦這麼有趣又實用的課程。

解剖列車的概念,已經在平常的看診中有使用,但實際參加由原廠認證的課程,還是會知道原來筋膜的世界比想像中還要寬廣。這次參加的除了醫師之外,最多的是體能訓練師,也有中醫和其他專業領域的人才。更多的是在這次課程和其他專業人士的互動與交流,看到其他專業是怎樣使用這個概念和工具。

這次的結構整合課程,是把那七條經線拆解,一次講一個關節,細細探討每條經線在這個關節的應用,再一次整合。課程內容非常深入淺出,相信很值得沒有參與到的朋友下次再來聽Julie老師講課!

日本慶應大學參訪

9月16日,感謝博宣寧公司邀請與疼痛醫學會常務理事,台北馬偕醫院疼痛治療科林嘉祥主任來到日本慶應大學參訪日本國內對於超音波導引注射的工作坊。

來這個工作坊,大概可以理解日本人嚴謹的民族性。作為一個常常做介入性治療的醫師,我們常常會遇到幾個問題: 我知道病灶在這個位置,但是我要從哪邊打? 要打多少劑量? 打進去的藥真的在我們想像的位置嗎?

這些問題,在台灣的做法是,透過顯影劑,打完後照X光,看看藥物流到哪邊。日本人的做法是: 那就打完染劑之後切開觀察吧! 打到了?還是沒打到? 鋸開看看就知道了! 他們也因此有幾個位置的入針點和其他工作坊教得不太一樣,差一點點。 問他們為何要打在那邊,大家的回答是,在他們實驗過很多次之後,發現有些位置比較容易讓藥物散開,達到比較好的療效。

在超音波工作坊,目前鮮少有注射後切開的模式;小編認為日本的模式值得借鏡。不過他們對於醫學這方面的知識分享比較封閉,這次也是透過博宣寧才有拿到門票。也感謝同行的林嘉翔主任,在參與的同時也給了小編許多不同的意見交換。小編這幾年參加不同國家的工作坊:菲律賓、韓國、台灣、香港、日本,認真認為台灣醫師在骨骼肌肉超音波這一塊,並不輸其他國家,甚至有些做得更好,每年都有好幾次有國外醫師來台灣學習超音波工作坊。感謝台灣有熱情的醫生們,在這一塊經營得有聲有色。

尺神經脫位

“醫師醫師,我神經是不是有點脫線? 可以幫忙用超音波掃掃看嗎?"   Hmmmm,神經脫線沒辦法掃超音波,不過神經脫位可以XD。

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(Ref: https://sites.google.com/site/anatomicalportfolio/the-elbow/elbow-pathology/ulnar-nerve-entrapment)

肘隧道(Cubital tunnel)位於手肘內側,內上髁和鷹嘴突中間。是尺神經(Ulnar nerve)常見受到壓迫的位置。也是僅次於腕隧道,第二常見的神經壓迫位置。這邊神經同時也在歐氏韌帶(Osborne ligament)的下方,如果歐氏韌帶不穩定,在手肘屈曲時會有尺神經的滑動。

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圖為尺神經在肘隧道的樣子,介於內上髁和鷹嘴突之間。上方覆蓋的是滑車上肘肌(Anconeus epitrochlearis), 這條肌肉又稱附屬肘肌(Accessary Anconeus),大約15%的人會有這條肌肉。

(Ref: https://radiopaedia.org/articles/anconeus-epitrochlearis)

 

我們沿著尺神經往下掃描,發現在一開始和最後,尺神經的大小都還OK,只有在經過肘隧道的位置才比較腫大。

 

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把尺神經拉成長軸,就可以看到哪個位置比較腫脹。

把探頭放在肘隧道處,可以看到手肘伸直的時候,滑車上肘肌用力,把尺神經往內上髁的位置擠出去。 這個就是傳說中的尺神經脫位喔!!

 

神經脫位,不一定會造成症狀,除非因為反覆脫位,導致第4-5指麻木,並且在肘隧道處真的有看到神經腫脹(一般來說正常值約0.10cm2)。 這時可以透過神經解套治療去解除神經腫脹的現像。治療選項還有透過增生治療強化歐氏韌帶(Osborne ligament),或是透過運動訓練減少滑車上肘肌過度活化,真的效果不彰,也可以透過手術做尺神經轉位。 請跟醫師詢問適合您的治療方式。

神經增生療法(NPT)

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八月25-27,增生醫學會邀請神經增生療法大師 Dr. John Lyftogt與太太Maria來台分享他這幾年持續做神經增生療法的心得。這次舉辦在台北內湖妮傲絲翠大樓,參與的台灣學員約20-30位。John分享的內容結合了最新的關於慢性疼痛神經元的研究報告和臨床上的治療方式,對於一些慢性疼痛有了更深的理解,並且提出有別於一般體液免疫(漿細胞)、細胞免疫(白血球和殺手細胞)的發炎,認為還有一種"神經發炎",主要的成因是因為能量供給不足的問題,傳統的發炎指數在神經發炎的狀態下不會增加,但是CGRP和P物質會。他也提出這跟中醫的"陰陽","實症"、"虛症"的概念越來越接近。 神經發炎,類似中醫的" 虛症",在傳統的西方醫學裡面是屬於比較難以治療的疾病。例如: 複雜性區域疼痛症候群、酒糟鼻、三叉神經痛、纖維肌痛症….等等。不過越來越多的研究往這些方向在走,而且神經增生治療對於這些"虛症"的治療其實很有效,也很有立竿見影的效果。等於是為傳統西方醫學和東方醫學打開了一扇互相交流的窗戶。

再講神經增生治療之前,我們先了解一下大多數慢性疼痛的問題來自於那些地方。

慢性疼痛-1

上面就是幾個常見慢性疼痛的原因,撇除掉一些腫瘤、外傷、感染的問題(這些是"實症"),大多數慢性疼痛來自於這幾個地方。討厭的是,這些東西都會互相影響。例如長期的脊柱骨盆錯位,導致骨盆韌帶和腸腰韌帶鬆脫,骨盆錯位導致臀肌無法發力,臀肌和腰薦韌帶又是淺背線和功能線的要角,筋膜會因為錯誤的肌肉代償沾黏在不同的方向,錯誤的肌肉代償(例如本來的穩定肌沒動作,改用動作肌當作穩定肌)會造成神經纏套,周邊神經的神經纏套久了,造成中樞神經敏感化(本來沒那麼痛,被放大變得Hen痛)。

徒手治療 (1)

在徒手治療的領域裡面,在脊柱骨盆錯位和筋膜沾黏,其實不同流派有不同的想法。傳統的骨病學強調"以骨調筋“,透過快扳手法和肌肉能量技術,把脊柱骨盆錯位改善,進而去改善筋膜沾黏的問題。現在有些筋膜流派強調"以筋帶骨“,認為我去處理筋膜沾黏的問題,把整體筋膜帶到比較好的位置,脊柱和骨盆的錯位就會改善。小編沒有認為那個概念比較好,或哪個比較不好。畢竟每個人擅長的領域不一樣。不管哪個方法,最後一定會遇到需要改善動作控制不足的問題,這時候紅繩訓練神經動能療法動態神經穩定技術就是一個很重要的手段。 跟翔暘合作的武士健身房是CrossCore的懸吊系統,小編有嘗試了一下,覺得滿有效但因為沒上過理論課,無法跟大家分享他們的原理。不過不管哪個療法,在做了骨盆、脊椎、筋膜的調整後,都需要打破原本錯誤的代償模式,透過持續且安全的訓練,重建從大腦、脊椎、周邊神經、肌肉的正確傳導路徑,才有可能從根本改善問題。

注射治療

在注射治療裡面,我們透過增生治療去改善韌帶鬆脫的問題。韌帶是連接骨頭到骨頭,有些韌帶也負責把肌鍵固定在比較容易發力的位置。韌帶緊緻之後,肌肉發力自然會比較容易,訓練肌肉動作控制也會比較簡單。乾針治療目前是用中醫的針灸針,看深度可以決定你要治療的是肌肉的激痛點或是筋膜沾黏的問題,有些人透過把乾針放在身上過度活化的地方去做動作訓練,直接用乾針抑制錯誤代償的肌肉。對於一些筋膜長期的問題或是疤痕組織,手法治療推不太動的位置,可能因為筋膜長期缺水,透過筋膜解套撐開這些筋膜,再透過手法治療讓筋膜歸位也是一個很好的方式。神經解套治療可以很迅速地去改善單一神經被夾擠腫脹的問題。神經被夾到之後會腫脹,腫脹起來又會更容易被夾到,這時候神經解套是一個很好的方式,透過超音波導引,準確地打到神經旁邊,讓神經包圍在葡萄糖水裡面,一方面給神經一個修復空間,一方面補充神經的能量需求。不過在處理完神經纏套之後,我們更關心的是:"神經為什麼會被夾到?" 這時候就必須透過骨病學、筋膜、動作控制等等的評估來觀察什麼才是造成纏套的原因。

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接下來終於要講到重點啦!!!! 這次John來台灣上的舊稱神經增生治療(NeuroProloTherapy), 現稱Perineural injection therapy (PIT),其實小編不知道為什麼要改名字,不過我想應該是要強調這個治療不是只有治療神經而已。 這個治療主要的目標對象是: C fiber。

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C fiber是負責"痛、溫度、輕觸覺、壓覺"的一群無髓鞘神經。一個成年人全身的C fiber加起來有65公里長,從高雄市到台南市才49公里,還可以繞回來去岡山吃羊肉爐。這些很細的C fiber有這麼多,導致他們變成一個非常需要能量的大吃貨。

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你一定有這個經驗,在生大病或是很久沒吃東西,身體的痠痛被放大。這是因為能量供給不足,導致神經無法維持,細胞內液跑到神經外(Leaky nerve)。

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這就是所謂的"神經發炎",但其實他就是一個"能量供給"不足的問題。不過有個問題來了,在長期疼痛的患者,因為這些慢性的能量供給不足問題,影響到血管和淋巴,導致這邊循環不良。即使靠吃東西,也沒辦法改善。有部分患者給予循利寧刺激循環,可以解除部分的疼痛,應該是透過循環改善去改善能量供給的問題。

神經增生治療,透過很細很細的針(30號),跟胰島素空針一樣細,然後利用5CC針筒,這樣推出去的水柱壓力,可以大到穿過筋膜和神經中間的空隙,把葡萄糖推到神經旁邊。小編在這次工作坊有幸獲得John的治療,也很榮幸獲得幫John治療的機會。我想這種打法,應該也是部分解除了某些位置的筋膜沾黏。 “純"葡萄糖,不加麻藥,其實有立即性的止痛效果(透過glucose穩定C fiber, 減少TRPV1活性),約持續1-2天,但是之後神經修復的效果可以持續約3周左右。這個治療總共需要打的次數約6次,不過跟韌帶增生治療比較不同的是,可以連續打3天,一天一次。這樣比較適合住遠的患者,總共兩個療程就結束。

比較不同的是,C fiber的神經走向和支配,遠比我們之前學的神經還要更廣更遠,而且不是打神經主幹就好,要治療到幾乎所有的C fiber 分支,所以需要的針數非常多。這次John有特別提到因為要打非常多針,所以進針的技巧要更純熟,可以減少進針疼痛。小編兩天內被治療40-60個點,只有其中幾針比較刺痛,其他幾乎都沒感覺,連針進皮膚都不知道。

 

Anyway, 配合神經解套和神經增生治療,應該可以讓"周邊神經"的問題得到最大幅度的改善。而John這次提出的"神經發炎"的概念,近似於中醫的"虛症",又讓增生治療往更多難以治癒的疾患再次邁進。

 

 

MSKUS 工作坊

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MSKUS (美國骨骼肌肉超音波協會),其實名字取得非常厲害。 US同時是代表Ultrasound,同時也是代表United State.  這次(2018/08/10-12)是首次在台灣舉辦,感謝增生醫學學會洪綱院長引進課程。

 

這次參與的醫師,除了從美國來的講師之外,也邀請到香港肌骼超音波學會的講師群,同時也有來自印尼和其他國家的醫師。在不同國家的醫師間交流和學習,也了解不同國家的文化。台灣在熟習骨骼肌肉神經超音波這一塊的醫師其實已經越來越普遍。同時也有台灣的醫師群受邀擔任助教們。相信藉由專業知識的交流,可以讓台灣走出自己的路。

腓腸神經

小腿後側到足外側的感覺,是由腓腸神經(Sural nerve)支配的。 腓腸神經是一條非常有趣的分枝。 大多數人都是從總腓神經(Common peroneal nerve)和脛神經(Tibial nerve)各分出一支往下走。不過也有些人是只由一條神經分支出來,非常的特別。有研究去統計不同的變異型態,有助於臨床醫師去判定小腿後側的緊痛到底是哪邊的問題喔!

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ref: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26342158

透過仔細的去尋找,這些神經的分枝,以經可以看到這些神經的走向和分佈。

 

這兩個影片剛好看到腓腸神經的側皮神經(Lateral sural cutaenous nerve, LSCN)和交通枝(Peroneal Communicating nerve, PCN) 的不同走向。側皮神經(LSCN)走在外側腓腸肌(Lateral gastrocnemius)的上方,而交通枝則是跨過外側腓腸肌往內側走,和內側腓腸神經在內外腓腸肌的交界處連接形成一條腓腸神經。