三角肌下滑囊炎

三角肌下滑囊炎 (1)

三角肌下滑囊炎,其實是肩膀很常見夾擠的原因之一。在小編學習的過程中,也是很常見容易診斷,也很容易治療的部位。不過在看了越來越多患者後,覺得滑囊炎只是一個結果。背後造成的原因,才是我們需要去關注的事實。 例如常做胸推的夥伴,有時力量不太足夠去多做時,容易有胸椎小面關節、胸鎖關節的問題,這些問題導致肩鎖關節活動受影響,最終導致滑囊炎的產生。

三角肌下滑液囊炎

傳統治療中,儀器和口服藥物的治療成功率並不高。主要原因是滑囊並不是肌腱、不是肌肉,也不是韌帶,而是介於這些構造中間的一層發炎增厚的組織或積水。傳統注射治療中,類固醇效果非常好,也是常常一針就解決的問題。 不過某些患者會一直反反覆覆發做,以往都認為是工作型態、姿勢不良等等的問題導致。加入增生醫學會後,在不同的場域跟不同的醫師、治療師、運動教練學習和交流,慢慢的看到更多可以介入處理的方向和評估手法。

透過徒手治療的手法和貼紮去把胸椎、肩胛骨調整到較佳的位置是很容易的事情;而在韌帶與關節的穩定性方面,增生治療提供了一個很好的方向,強化這些韌帶的強度讓徒手治療的效果更好。運動訓練去改善疼痛引發的錯誤代償也是不可免去的部分,透過不同的手法(筋膜、經絡、震動….)抑制過強的代償肌肉,再透過之後的運動訓練去把太弱的肌肉訓練回來。

當然還有更多原因容易造成滑囊炎,例如旋轉肌撕裂、鈣化性肌腱炎、先天性肩鎖關節閉合……等等,族繁不及被載,所以這邊列出來的並不是全部。如果有相關問題,建議還是找專業醫師幫您評估,並且制定適合您的治療方針。

 

 

 

NMUSIT 2018 神經骨骼肌肉超音波工作坊

NMUSIT2018

2018/11/10-11周末,院長很榮幸受台大醫院北護分院復健科韓主任和張教授邀請擔任台灣神經肌肉超音波工作坊的國際組助教。這次講師除了邀請到加拿大的Johan Michaud教授,也包含了國內熟習神經骨骼肌肉超音波的各位大師。

感謝韓主任和張教授的努力,這次超音波工作坊非常成功。而且台灣的肌骨超音波實力逐漸被世界看到。這次來參加的國際組學員有來自印尼、菲律賓、馬來西亞、新加坡、加拿大、美國、日本、香港、澳門…..的朋友。已經是國際性的工作坊。

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很高興除了跟不同國家的學員分享和交換心得之外,也從不同的講師身上再獲得不同專科或是不同專長的指導。有時候從一個角度去看病人,容易陷入泥沼和盲點而不自知。 知識就是需要在交換中,淬煉出他更深切的價值。 再次感謝台大醫院北護分院的邀請,也許獲得最多的,是講師們自己也說不定!

10/21 肩膀貼紮與運動治療(中)

10/21日 翔暘診所內訓,由蔡承軒治療師與武士運動中心教練們,結合貼紮與運動治療的矯正性運動。透過動作分析,先找出肩部動作障礙的原因,利用手法、貼紮先解除錯誤代償模式,再加入貼紮後運動訓練,重新建立大腦正確的動作路徑。

肩關節是非常複雜的關節,它的穩定性只有小部分是來自肩盂關節,更多的是軟組織、肌肉、肌鍵與來自大腦神經控制的穩定性。這次蔡承軒治療師的內容除了肩盂關節以外,也包含肩胛胸廓關節。下次的內容會包含四條旋轉肌袖、胸鎖關節與肩鎖關節。 希望能夠幫助更多病人。

跑者前脛痛-過度低估的隱神經夾擠

 

在內側膝蓋到小腿前側的疼痛非常常見,其實也常常被診斷是鵝足掌肌肌腱炎。

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(ref: https://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/pes-anserinus-bursitis-tendinitis)

鵝足掌肌是由三條肌肉:縫匠肌、股薄肌、半鍵肌三條肌鍵的總稱。因為外型像鵝的腳腳,所以被命名為鵝足掌肌肌鍵。在大多數的教科書,都把這三條肌鍵連到圖上那個位置。不過其實有一些肌鍵的分支,往下走到小腿中段。在小腿中段、脛骨內側往上觸摸,可以在骨頭處觸摸到一些突起,那邊就是遠端肌鍵附著的位置。

這些肌鍵附著的位置,很容易形成滑囊,造成發炎疼痛。在超音波底下可以看到有積水和血流增加的狀況。像下圖就指出常見的滑囊位置。

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(圖片來源: https://www.pinterest.com/pin/251005379206082760/?lp=true)

不過有些患者,這個地方並沒有紅腫熱…等等發炎的狀況,而且疼痛超過一般發炎的程度,消炎止痛藥也沒有太大幫助。這時候我們需要去想另外的原因。

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在鵝足掌肌得三條肌鍵中間,最常見是縫匠肌與股薄肌中間,會有隱神經的主幹通過(其實應該稱為Subsatorial branch, 縫匠肌下分支)。圖上畫的另一條往膝蓋內側膝眼的分支,是膝下分支(Infrapatellar branch),他會走在內側髕骨股骨韌帶上側或中間,有時也被診斷為內側髕骨股骨韌帶症候群(MPFL syndrome),這個下次有遇到再提。

當隱神經穿過縫匠肌與股薄肌中間時,如果(1)這兩條肌鍵不穩,或是(2)平常過度使用,或是(3)深前線被被動延長(Lock long),容易擠壓到其間的隱神經。

像這個患者是兩側側線縮短,深前線被迫延長,又愛登山的伯伯。他每次登完山都會內側膝蓋到小腿疼痛。在超音波底下可以看到,當伯伯做腳伸直腿的時候,股薄肌肌鍵會突然啪一聲,壓到在縫匠肌下方的隱神經。當反覆去磨擦這個地方,隱神經不痛也難。

使用超音波導引,在隱神經旁創造一個空間,讓股薄肌不要去壓到隱神經,可以立即性的舒緩疼痛。不過這個伯伯還需要(1)透過增生治療,穩定股薄肌和縫匠肌的肌鍵和韌帶 (2)透過徒手治療,矯正他過度縮短的側線和被迫延長的深前線  (3)有必要的話使用鞋墊輔具 (4)透過運動改變不良的代償模式。這樣才有辦法根治他長久以來每次登山都會痛的問題。

這已經是小編第N個個案了,所以並不少見。通常這種壓到的方式,出現在反複膝蓋彎曲伸直的活動。因此長跑選手較容易好發,另外也常見在登山者或是重量訓練沒有注意膝蓋角度的人。找到專業運動訓練教練是非常重要的一件事情!!!

 

解剖列車結構整合

2018/9/21、22、23,小編和增生醫學醫學會會長、增生醫學和疼痛醫學的前輩與好友們,一同參與由解剖列車結構整合原廠認證課程。這次課程舉辦在Somategrity Academy全衡學苑,感謝創辦人汪作良醫師舉辦這麼有趣又實用的課程。

解剖列車的概念,已經在平常的看診中有使用,但實際參加由原廠認證的課程,還是會知道原來筋膜的世界比想像中還要寬廣。這次參加的除了醫師之外,最多的是體能訓練師,也有中醫和其他專業領域的人才。更多的是在這次課程和其他專業人士的互動與交流,看到其他專業是怎樣使用這個概念和工具。

這次的結構整合課程,是把那七條經線拆解,一次講一個關節,細細探討每條經線在這個關節的應用,再一次整合。課程內容非常深入淺出,相信很值得沒有參與到的朋友下次再來聽Julie老師講課!

日本慶應大學參訪

9月16日,感謝博宣寧公司邀請與疼痛醫學會常務理事,台北馬偕醫院疼痛治療科林嘉祥主任來到日本慶應大學參訪日本國內對於超音波導引注射的工作坊。

來這個工作坊,大概可以理解日本人嚴謹的民族性。作為一個常常做介入性治療的醫師,我們常常會遇到幾個問題: 我知道病灶在這個位置,但是我要從哪邊打? 要打多少劑量? 打進去的藥真的在我們想像的位置嗎?

這些問題,在台灣的做法是,透過顯影劑,打完後照X光,看看藥物流到哪邊。日本人的做法是: 那就打完染劑之後切開觀察吧! 打到了?還是沒打到? 鋸開看看就知道了! 他們也因此有幾個位置的入針點和其他工作坊教得不太一樣,差一點點。 問他們為何要打在那邊,大家的回答是,在他們實驗過很多次之後,發現有些位置比較容易讓藥物散開,達到比較好的療效。

在超音波工作坊,目前鮮少有注射後切開的模式;小編認為日本的模式值得借鏡。不過他們對於醫學這方面的知識分享比較封閉,這次也是透過博宣寧才有拿到門票。也感謝同行的林嘉翔主任,在參與的同時也給了小編許多不同的意見交換。小編這幾年參加不同國家的工作坊:菲律賓、韓國、台灣、香港、日本,認真認為台灣醫師在骨骼肌肉超音波這一塊,並不輸其他國家,甚至有些做得更好,每年都有好幾次有國外醫師來台灣學習超音波工作坊。感謝台灣有熱情的醫生們,在這一塊經營得有聲有色。

尺神經脫位

“醫師醫師,我神經是不是有點脫線? 可以幫忙用超音波掃掃看嗎?"   Hmmmm,神經脫線沒辦法掃超音波,不過神經脫位可以XD。

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(Ref: https://sites.google.com/site/anatomicalportfolio/the-elbow/elbow-pathology/ulnar-nerve-entrapment)

肘隧道(Cubital tunnel)位於手肘內側,內上髁和鷹嘴突中間。是尺神經(Ulnar nerve)常見受到壓迫的位置。也是僅次於腕隧道,第二常見的神經壓迫位置。這邊神經同時也在歐氏韌帶(Osborne ligament)的下方,如果歐氏韌帶不穩定,在手肘屈曲時會有尺神經的滑動。

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圖為尺神經在肘隧道的樣子,介於內上髁和鷹嘴突之間。上方覆蓋的是滑車上肘肌(Anconeus epitrochlearis), 這條肌肉又稱附屬肘肌(Accessary Anconeus),大約15%的人會有這條肌肉。

(Ref: https://radiopaedia.org/articles/anconeus-epitrochlearis)

 

我們沿著尺神經往下掃描,發現在一開始和最後,尺神經的大小都還OK,只有在經過肘隧道的位置才比較腫大。

 

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把尺神經拉成長軸,就可以看到哪個位置比較腫脹。

把探頭放在肘隧道處,可以看到手肘伸直的時候,滑車上肘肌用力,把尺神經往內上髁的位置擠出去。 這個就是傳說中的尺神經脫位喔!!

 

神經脫位,不一定會造成症狀,除非因為反覆脫位,導致第4-5指麻木,並且在肘隧道處真的有看到神經腫脹(一般來說正常值約0.10cm2)。 這時可以透過神經解套治療去解除神經腫脹的現像。治療選項還有透過增生治療強化歐氏韌帶(Osborne ligament),或是透過運動訓練減少滑車上肘肌過度活化,真的效果不彰,也可以透過手術做尺神經轉位。 請跟醫師詢問適合您的治療方式。